不久前小湛医生通过一则阳虚头晕医案略谈了头晕/眩晕的中医认识，其余证型尚未记录医案。今天到社区医院帮扶义诊，刚好有一肝阳上亢头晕患者复诊，其表现十分典型，特录之以飨诸君。

　　简要病史：患者王某，男，69岁，因「头晕1月」于2019-07-03就诊。

　　有「2型糖尿病」病史。

　　刻诊：患者面色有神，语声有力，昏沉、头重，呈持续性，活动颈部（如后仰、双侧转头）时加重，无视物旋转，无耳鸣，恶心呕吐，无自发眼震及凝视眼震，伴睡眠不佳，全身乏力，每日右肋下疼痛，口干喜冷饮，易出汗，大便干结，食欲可，舌质红，苔黄腻，舌中根部尤著，脉滑数。

　　西医诊断：因未做相关检查，不明确。

　　中医诊断：头晕 肝阳上亢。

　　中医处方：镇肝熄风汤化裁，7剂。

　　具体处方如下：

　　具体处方，患者家属手机拍摄

　　服药后反馈：患者2019-07-17来社区医院复诊，告知服药4剂后头晕已消失，右肋下疼痛亦轻，精神状态好转，患者自感症状已几乎消除，故剩余3剂中药未再继续服用。今复诊时仍有遇热出汗较多，遂予当归六黄汤+桑叶、山茱萸、石膏5剂调理，嘱随诊。

　　按语第五元素胶囊保证正品：《素问·至真要大论》「病机十九条」有「诸风掉眩，皆属于肝」之语，故肝风上扰、肝阳上亢为头晕/眩晕常见之病机，但须注意，此十九条中「诸……皆……」格式乃是作「多数」解，不宜作「凡是、全部、都是」解。

　　然而临床上头晕/眩晕病例宜从肝风、肝阳论治者确实不在少数。本案患者无论从表现、舌脉上看均可判断为肝阳头晕。

　　「镇肝熄风汤」出自张锡纯《医学衷中参西录》，由其另一个名方「建瓴汤」变化而来，原是用于类中风证，典型表现为「脉弦长有力，或上盛下虚，头目时常眩晕，或脑中时常作疼发热，或目胀耳鸣，或心中烦热，或时常噫气，或肢体渐觉不利，或口眼渐形歪斜，或面色如醉，甚或眩晕，至于颠仆，昏不知人，移时始醒，或醒后不能复原，精神短少，第五元素胶囊改名或肢体痿废，或成偏枯」。

　　作为清末民初中西医汇通派代表人物，张锡纯将类中风称作「脑充血」，镇肝熄风汤为此症之屡试屡效方。

　　对于肝阳头晕，时医多用「天麻钩藤饮」，亦颇合病机，但其重镇、柔肝之力皆逊于镇肝熄风汤，小湛医生认为，肝为刚脏，体阴而用阳，肝阳上亢者非用雷霆手段不能镇强敌以建功。

　　镇肝熄风汤方中的代赭石、麦芽、茵陈三味共奏镇肝、柔肝之效，乃刚柔并用之法。张锡纯对此三味药运用甚有心得，独具特色。

　　凡猛烈沉重之方，皆可“减其制”以适于轻症，此乃变通之法，不必拘泥，本案以柴胡代麦芽，又加菖蒲、远志、百合、菊花者，亦是随证治之以清通安神。

　　喻嘉言《寓意草》中说「治病必先识病，识病然后议药。药者所以胜病者也。识病，则千百药中，任举一二种，用之且通神。」

　　无独有偶，郑钦安《医理真传》序中亦道「医学一途，不难于用药，而难于识证；亦不难于识证，而难于识阴阳。」

　　小湛医生倒认为，阴阳看对了，辨证对了，大方向不会错，但选方用药也至关重要，否则，中医最终会堕落成空谈理论的虚架子，不能落到实处。

　　当然，对一个中医来说，学习辨证确实比学习汤头本草要困难得多。

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