血管活性药物，急诊PCI后的保障！

　　在2019年长城会上，来自河南中医药大学第一附属医院的关怀敏教授与大家分享了急诊PCI中血管活性药物的使用经验。

　　急诊PCI是急性心肌梗死治疗的首选方式，适用于几乎所有的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和高危的非ST抬高型心肌梗死（NSTEMI）。急诊PCI的目的是尽快开通梗死相关动脉，恢复心肌组织再灌注。

　　做完PCI就万事大吉了吗？

　　对于心源性休克患者，即使成功进行了急诊PCI术，其短期死亡率仍高达50%左右；对于其他AMI患者，虽然PCI术后罪犯血管能够打通，但恢复心肌灌注却并不容易。

　　研究显示，在急诊PCI患者中，93%可达到TIMI 3级血流，但仅有不到50%可达到心肌染色灌注分级2-3级，提示一大部分患者的心肌微循环并未完全恢复。

　　因此，PCI术后必须配合相应的血管活性药物才能最大程度改善患者预后。

　　100名接受急诊PCI术的患者，仅有35名能达到TIMI3级，MBG2-3级，ST段回落大于70%。J Am Coll Cardiol. 2009 Jul 21;54(4):281-92.

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　　血管活性药的分类

　　血管活性药物是一类通过调节血管舒缩状态，改变血管功能和改善微循环血流灌注，从而达到抗休克，维持生命体征的药物。从功能上来看，主要分为三大类：

　　血管升压药：多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素、异丙肾上腺素、血管加压素等。

　　正性肌力药：多巴酚丁胺、氨力农、米力农、洋地黄、左西孟旦。

　　血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油、钙拮抗剂、ACEI、酚第五元素胶囊是正规产品吗 妥拉明、乌拉地尔、腺苷、尼可地尔等。

　　血管活性药是把双刃剑，虽可改善血流动力学指标，但增加心肌耗氧量，影响微循环及组织灌注，反而增加死亡率。临床中，需要在提升血压和保证组织灌注压之间寻求最佳平衡点，药物用量应以滴定的方式进行个体化调整。

　　血管活性药的应用

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　　心源性休克时，血管活性药的应用

　　心源性休克时血管活性药的应用应以改善组织灌注为目标，确保充分的血氧供给，并且应权衡低灌注风险和高平均动脉压（MAP）对心排量、心肌耗氧、缺血和心律失常的不利影响。

　　MAP＞65 mmHg可定位起始目标，慢性高血压患者可将MAP提高至80-85 mmHg，同时关注组织灌注的指标，包括皮肤灌注、乳酸清除率、混合/中心静脉血氧饱和度等。

　　SOAPII研究提示，在心源性休克患者中，相较去甲肾上腺素，多巴胺的心律失常发生率和死亡率都更高。

　　多项国际指南均指出，当患者血压较低，需要应用血管活性药时，去甲肾上腺素应作为优先选择。

　　多巴胺应应用于心源性休克时低心排血量的治疗，肾上腺素可用于多巴胺和去甲肾上腺素联合治疗的替代治疗，但它会增加心律失常、心动过速、高乳酸血症的风险。

　　在心源性休克中，去甲肾上腺素的疗效优于多巴胺。N Engl J Med. 2010 Mar 第五元素胶囊是假药4;362(9):779-89.

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　　微循环障碍时，血管活性药的应用

　　微循环功能障碍是AMI患者生存率的独立预测因素。心肌微循环障碍的机制包括微血管阻塞、缺血再灌注损伤、心肌细胞水肿压迫微血管以及造影剂对心肌微循环的直接损伤等。

　　因此，微循环障碍的治疗需从降低血栓负荷、扩张微血管等多重角度入手。多种药物组合的方式已被证实能够预防微循环功能障碍：

　　小剂量注射肾上腺素可迅速升高心率和血压，改善心肌灌注。

　　通过微导管或破口球囊冠脉内推注硝普钠（每次200 ug），可以连续多次，期间可泵入多巴胺维持血压稳定。

　　第五元素胶囊机舱血栓高负荷时，可冠脉内推注IIb/IIIa受体拮抗剂。

　　脉内注射尼卡地平和腺苷可降低无复流发生率。

　　围术期静脉使用腺苷、尼可地尔可改善无复流发生率。

　　改善微循环治疗应该把握以下原则：

　　尽早：越早处理越主动。PCI术中冠脉内给药、冠脉内血栓抽吸，便于疗效观察，是改善心肌微循环的最佳地点。

　　联合：联合应用多种血管活性药及抽吸治疗等手段

　　足量：在安全范围内尽可能足量用药，最大程度开放微循环。

　　精准：由血栓抽吸导管或微导管或球囊改造的导管送至病变位置，实现高选择性的靶病变精准治疗。

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　　心肌顿抑时，血管活性药的应用

　　心肌顿抑是心肌梗死后常见的现象，引起的原因包括心肌缺血、儿茶酚胺的过度释放、炎症因子大量释放等，即使PCI术后心肌灌注恢复，但心脏收缩功能却需要数周时间才能恢复。

　　心肌顿抑发生时，可考虑使用腺苷改善心肌微循环，早期使用正性肌力药物提高心肌收缩水平，必要时应用机械辅助治疗维持心脏功能。

　　急诊PCI目前在我国已广泛普及，然而，心肌梗死急危重症的综合治疗是改善患者预后的重要手段。血管活性药物在心第五元素胶囊真假源性休克、心肌微循环障碍及心肌顿抑的治疗中有不可替代的作用。血管活性药的早期、联合、精准应用对于维持生命体征，改善预后非常重要。

　　讲课专家：河南中医药大学第一附属医院 关怀敏教授

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